Хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е прогресивно възпалително деструктивно увреждане на панкреаса, което води до нарушаване на неговата външна и вътресекретна функция. По време на обостряне на хроничен панкреатит, има болка в горната част на корема и остави хипохондрия, диспептични симптоми (гадене, повръщане, киселини в стомаха, подуване на корема), низост на кожата и склерата. За да се потвърди хроничен панкреатит проведено проучване на ензими в храносмилателния жлеза, сонография, ERCP, панкреаса биопсия. Основни принципи терапии включват диета, прием на медикаменти (спазмолитици, giposekretornyh, ензимни препарати и др..) При неефективност - хирургия.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатит - възпалително заболяване на панкреаса удължено повтарящи курс характеризира с прогресивно патологични промени в клетъчната структура и развитие на функционални нарушения. В гастроентерологията делът на хроничния панкреатит е 5-10% от всички заболявания на храносмилателната система. В развитите страни през последните години хроничен панкреатит "по-млади", ако по-рано, че е типично за хора 45-55 години, сега е честотата на връх при жените представляват 35-годишната възраст.

Мъжете, страдащи от хроничен панкреатит по-често от жените през последните години делът на панкреатит на фона на злоупотребата с алкохол се е увеличил от 40 на сто до 75 на сто сред факторите за развитието на това заболяване. Увеличава се също така увеличаването на случаите на злокачествени тумори в панкреаса на фона на хроничен панкреатит. Все повече се забелязва пряко свързване на хроничен панкреатит с повишаване на честотата на диабета.

Причини за хроничен панкреатит

Както при случаите на остър панкреатит, основните причини за хронично възпаление на панкреаса са злоупотребата с алкохол и жлъчните камъни.

Алкохолът е директно токсичен за паренхима на фактора на жлезата. В холелитиаза възпаление преход става в резултат на инфекция на жлъчните пътища в простатата чрез съдовете на лимфната система, развитието на хипертония жлъчните пътища или директно кипене на жлъчна в панкреаса.

Други фактори, допринасящи за развитието на хроничен панкреатит:

  • постоянно повишаване на съдържанието на калциеви йони в кръвта;
  • циститна фиброза;
  • gipertriglitserinemiya;
  • употребата на лекарства (кортикостероиди, естрогени, тиазидни диуретици, азатиоприн);
  • продължително задържане на панкреатичната секреция (запушване на сфинктера на Оди, дължащо се на цикатрични промени на дуоденалната папила);
  • автоимунен панкреатит;
  • генетично определен панкреатит;
  • идиопатичен панкреатит (неясна етиология).

класификация

Хроничният панкреатит се класифицира

  • по произход: първични (алкохолни, токсични и т.н.) и вторични (билиарни и др.);
  • клинични симптоми: болка (повтарящи се и упорита), псевдотумор (холестатична, портална хипертония, язва на дванадесетопръстника с частично запушване), латентност (неизразена Clinic) и мач (изразени от няколко клинични симптоми);
  • чрез морфологична картина (Калцифициращият, обструктивна, възпалително (инфилтрационна фиброзно) indurativnyy (фибро-склеротични);
  • от функционален филм (giperfermentny, gipofermentny), естеството на функционални нарушения могат да излъчват хиперсекреторна, giposekretorny, обструктивна, ductular (секреторен недостатъчност също е разделен на тежестта за леки, средни и тежки), хиперинсулинизъм, gipoinsulinizm (панкреаса диабет);

Хроничният панкреатит се отличава от тежестта и структурните нарушения (тежки, умерени и леки). В хода на заболяването се различават стадиите на обостряне, ремисия и нестабилна ремисия.

Симптоми на хроничен панкреатит

Често първоначалните патологични промени в тъканите на жлезата с развитието на хроничен панкреатит протичат без симптоми. Или симптомите са леки и неспецифични. При появата на първото изразено екзацербация, патологичните нарушения са доста значителни.

Основното оплакване при обострянето на хроничен панкреатит е най-често болка в горната част на корема, в левия хипохондриум, който може да придобие херпес зостер. Болката е изразена или е пароксизмална. Болката може да излъчва до прожекционния участък на сърцето. Болният синдром може да бъде придружен от диспепсия (гадене, повръщане, киселини, подуване на корема, метеоризъм). Повръщане по време на обостряне на хроничен панкреатит може да бъде честа, инвалидизираща, без облекчение. Столът може да е нестабилен, диарията се редува с запек. Намаленият апетит и храносмилането допринасят за загуба на тегло.

С развитието на заболяването, честотата на екзацербациите по правило се увеличава. Хроничното възпаление на панкреаса може да причини увреждане както на самата жлеза, така и на съседните тъкани. Въпреки това, може да са необходими години, преди да се появят клиничните прояви на болестта (симптоми).

При външно изследване при пациенти с хроничен панкреатит често се наблюдава жълтеникавост на склерата и кожата. Тендът на жълтеницата е кафяв (обструктивна жълтеница). Бланширане на кожата в комбинация със суха кожа. На гърдите и корема могат да се появят червени петна ("червени капки"), които не изчезват след натискане.

Абдоминална палпация, умерено подути в епигастриума, в областта на проекцията на панкреаса може да бъде атрофия на подкожната мастна тъкан. Палпация на корема - болка в горната половина, около пъпа, в левия хипохондриум, в ъгъла на крайбрежието. Понякога хроничният панкреатит е придружен от умерена хепато- и спленомегалия.

Диагностика на хроничен панкреатит

За да се изясни диагнозата, гастроентеролог предписва лабораторни изследвания на кръвта, фекалиите и методите за функционална диагностика.

Пълното кръвно изследване в периода на обостряне обикновено показва картина на неспецифично възпаление. За диференциална диагноза се вземат проби за активност на панкреатичните ензими в кръвта (амилаза, липаза). Радиоимунният анализ показва повишаване на активността на еластаза и трипсин. Копрограмата разкрива излишък от мазнини, което предполага ензимен дефицит на панкреаса.

Размерът и структурата на паренхима на панкреаса (и околните тъкани) могат да бъдат изследвани чрез абдоминален ултразвук, СТ или ЯМР на панкреаса. Комбинацията от ултразвуковия метод и ендоскопията - ендоскопска ехография (EUS) ви позволява да изследвате подробно тъканта на жлезата и стените на стомашно-чревния тракт от вътрешната страна. Също така дава допълнителна информация за проходимостта на рентгеновото изследване на жлъчните пътища. За панкреатит се използва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - радиоактивна субстанция се прилага ендоскопно в дуоденалната папила.

Ако е необходимо, за да се изясни способността на жлезата да произвежда някои ензими, предписват функционални тестове със специфична стимулация на отделни ензими.

Усложнения на хроничен панкреатит

Ранните усложнения се дължат на обструктивна жълтеница заболявания на жлъчния поток, портална хипертония, вътрешен кръвоизлив поради перфорация или язва на кухи органи стомашно-чревния тракт, инфекции и инфекциозните усложнения (абсцес, parapankreatit, флегмон zabryushinnnoy влакна холангит).

Усложнения от системен характер: многоорганични патологии, функционална недостатъчност на органи и системи (бъбречни, белодробни, чернодробни), енцефалопатия, DIC. С развитието на заболяването може да има кървене от хранопровода, загуба на тегло, диабет, злокачествени неоплазми на панкреаса.

Лечение на хроничен панкреатит

Лечението се извършва консервативно или хирургично, в зависимост от тежестта на хода на заболяването, както и от наличието или развитието на усложнения.

Консервативната терапия включва следните компоненти.

  • Диетична терапия. Пациентите с хроничен панкреатит в период на тежки обостряния не препоръчва да се ентерално хранене, с stuhanii предписаната диета № 5Б. В хроничен панкреатит, употребата на алкохол е забранено, отстранени от диетата на пикантни, киселини, кисели храни, туршия. В панкреатит, усложнения от диабет, - контрол на захарни изделия.
  • Обостряне на хроничен панкреатит обработва както и остър панкреатит (симптоматична терапия, аналгезия, детоксикация, премахване на възпаление, възстановяване храносмилателната функция).
  • За панкреатит на алкохолно генезис въздържание от продукти, съдържащи алкохол е ключов фактор за лечение, в леки случаи, което води до облекчаване на симптомите.

Индикациите за хирургично лечение на хроничен панкреатит могат да бъдат гнойни усложнения (абсцеси и целулит), запушване на жлъчката и панкреаса канали, стеноза на сфинктера на Оди изразени тежки промени в тъканите на жлеза (склероза, калцификация), кисти и панкреасни псевдокисти, тежко протичане, неподатлива консервативна терапия,

Хирургия за хроничен панкреатит:

  • сфинтектомия за блокиране на сфинктера на Оди;
  • изрязване на камъни в каналите на панкреаса с нарастваща обтурация;
  • отваряне и саниране на гнойни огнища (абцеси, флегмон, кисти);
  • панкректомия (пълно или частично);
  • вазектомия splanhektomiya (ексцизия хирургия на нерви, които регулират секрецията на жлезите), частично изрязване на стомаха (резекция);
  • отстраняване на жлъчния мехур със усложнения от големия жлъчен канал и жлъчния мехур;
  • създаване периферни чл изходящи жлъчни за облекчаване на основните панкреатични канали (virsungoduodenostomiya и др.).

предотвратяване

Основни мерки за превенция:

  • ограничаване на консумацията на алкохол, правилното хранене, балансиран режим на хранене, без преяждане атаки, да ограничи мазни храни, съдържащи скорбяла храни;
  • спиране на тютюнопушенето;
  • пиене на достатъчно вода (най-малко един и половина литра на ден);
  • достатъчно количество витамини и микроелементи в храната;
  • навременен достъп до лекар за нарушения на стомашно-чревния тракт, адекватно и пълно лечение на заболявания на храносмилателната система.

За профилактика на рецидиви на хроничен панкреатит трябва да се спазват всички съвета на лекаря на диета и начин на живот, редовно (най-малко 2 пъти годишно), за да бъдат проверени. Важна роля в удължаване на ремисия и подобряване на качеството на живот на пациентите с хроничен панкреатит играе балнеолечение.

перспектива

Когато следвате препоръките за предотвратяване на обостряне на хроничен панкреатит е мек и има благоприятна прогноза за оцеляване. В случай на нарушение на диета, алкохол, пушене и неадекватно лечение на разширени дегенеративни процеси в простатната тъкан и развиват тежки усложнения, много от които се нуждаят от операция и може да бъде фатално.

Хроничен панкреатит. Етиология, патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

Хроничният панкреатит е прогресивно възпалително заболяване на панкреаса, придружено от изразено нарушение на неговата функция. Болестта възниква при периодични обостряния на фона на непълни ремисии.

Етиология. Най-честите причини за хроничен панкреатит са заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, жлъчния тракт (хепатит, цироза, холецистит, холангит, дуоденит, пептична язва, особено язви, проникващи в панкреаса). Хроничният панкреатит се проявява при почти 30% от пациентите, подложени на холецистектомия. Поради други причини, трябва да се отбележи хранителните нарушения и промените в метаболизма на мазнините (хранителни грешки, алкохолизъм); интоксикация, отравяне; промени в дукталната система на панкреаса (първични тумори, стриктури, епителиална метаплазия на отделителните канали); затлачени панкреатични увреждания; остри и хронични инфекции. Причиняващите агенти на ангина, грип, тиф, червена треска, хепатит, туберкулоза, малария, сифилис и др. Могат да служат като инфекциозни източници.

Важна роля в патогенезата на хроничния панкреатит играят активността на ензимите (протеази и липази), които увреждат тъканта на жлезата. Предпоставка за развитието на хроничен панкреатит е стагнацията на тайната, причинена от механична пречка в нейните отделителни канали. Най-значимо е наличието на пациенти с дуоденит и дефицит на сфинктер Oddi. Известен е за ролята на жлъчката при появата на панкреатит. Смята се, че жлъчните киселини причиняват коагулативна некроза на жлезата. В допълнение, жлъчката съдържа лецитин, който под влияние на панкреатичната фосфолипаза А се превръща в лизолецитин, което води до панкреатично самосгъване.

В резултат на сложния комплекс от взаимодействия се формират дифузни или фокални възпалителни, некротични и атрофични промени на панкреаса с растежа на съединителната тъкан. Заедно с тези процеси има регенерация на органа под формата на отделни секции на хиперплазия с образуването на аденом.

Патогенеза. Хроничният панкреатит води до тежки нарушения на абсорбцията и храносмилането, прекъсване на метаболизма на протеини, мазнини и въглехидрати. По-рано се откриват признаци за загуба на панкреатична липаза - около 70% от хранителните мазнини остават неизползвани, след което се нарушава метаболизмът на мазнините, който се проявява чрез метеоризъм, полифекалия, стеаторея (изобилие, неправилно гниещо изпражнение). Нарушаването на протеиновия метаболизъм води до хипопротеинемия, намаляване на съдържанието на албумин и повишаване нивото на гама-1 и гама-2-глобулинови фракции.

Хроничният панкреатит най-често започва с дисталната част на жлезата и постепенно се разпространява до проксималната; поради това разстройствата на отделянето се развиват бавно и рядко помагат за диагностициране в началния стадий на заболяването. Отбелязва се смъртта на островния апарат и компенсаторното увеличение на проксималната жлеза. Алкохолът причинява рязък спад в секрецията на панкреаса и предразполага към рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника при подуване на Vater зърното.

Когато налягането в дукталната система на панкреаса се повиши, значително количество от неговия сок се абсорбира в кръвта, което води до ензимна токсимия и може да доведе до увреждане на мозъчната тъкан, миокарда, белите дробове, черния дроб, бъбреците.

Патологична анатомия. В процеса на панкреатит в панкреатичната тъкан, съединителната тъкан нараства, което води до фиброза и склероза. Последното може да бъде както пери-, така и интрабоболово, комбинирано с едновременна атрофия на жлезиста тъкан. В резултат на засиленото развитие на съединителната тъкан, желязото се уплътнява и често се променя в обема. В бъдеще, калцификация, нарушена проходимост на панкреатичните канали. Микроскопично, заедно с тъканната фиброза, се наблюдава възпалителна инфилтрация, липоматоза и възпалителни промени в стените на канала. Понякога има множество малки кисти, образувани в резултат на заличаването на лумена на каналите, отлагането на калциеви соли в тъканта на жлезата.

Изясняват се следните клинични и анатомични форми на хроничен панкреатит:

  • хроничен индуциращ панкреатит;
  • псевдотуморен панкреатит;
  • псевдоцистичен панкреатит (хроничен панкреатит с изход от киста);
  • хроничен калциев панкреатит (вирголитиаза, калциев панкреатит).

Клиничната картина. Хроничният панкреатит най-често се проявява с болка, която се намира в епигастричния регион и излъчва до ляв или десен хипохондриум или и двете хипохондрии, до лумбалната област; понякога болките стават херпес зостер; облъчване до сърцето, ляв пояс на рамото, ляво острие на острието, до илиакия или ингвиналната област, до лявото бедро, до кокцикса или перинеума е по-рядко срещано.

Болката настъпва 1-3 часа след хранене, като трае от няколко часа до 4-6 дни. Може да се провокира от упражнение, което е свързано с опъване на капсулата на жлезата. Често пациентите отказват да ядат, поради страх от нападение. Характеризира се с принудителното положение на пациента по време на обостряне на панкреатит: заседание с наклон напред, защото в това положение той изпитва известно облекчение.

Болката може да е постоянна или повтаряща се, като атака, по-често следобед. В началния стадий на заболяването, промяната продължава години, а в по-късните етапи интервалите между атаките се скъсяват до няколко дни.

Има и хроничен панкреатит с постоянна болка. Тя прилича с курса доброкачествен (персистиращ) хепатит. Има постоянна тъпа болка в горната част на корема, утежнена след хранене.

Понякога се появява латентен (безболезнен) панкреатит (5% от всички случаи), който протича в нарушение на външната и вътрешната секреция.

Когато се образуват камъни (калциев панкреатит) в главата на панкреаса, болката се изразява в определената част на органа. При формирането на камъни във всички части на жлезата обикновено се наблюдава бързо прогресираща екзокринна недостатъчност (диария, подуване на корема), недостатъчност на вътрешната секреция, но болката обикновено е по-малко тежка.

Диспептични нарушения - гадене, повръщане, солюция, нестабилни изпражнения (променлив запек с диария) - са постоянни или само в периода на обостряне.

В половината от пациентите се наблюдават жълтеница, кожни и склера ikterichnost. Те могат да бъдат както постоянни, така и постоянни. Тежка жълтеница при повечето пациенти с комбинирани Ahola е резултат от подуване на главата на панкреаса, компресия на жлъчните пътища поради indurative процес на желязо, белези и възпалителни промени в каналите и сфинктера на Оди, камъни в ампула основен дванадесетопръстника папила на.

Загубата на тегло понякога достига остри степени. Причините за изтощаване са недостатъчно производство и навлизане на панкреатични ензими в дванадесетопръстника, трудности при избора на диета, страхът на пациентите да се хранят поради болка. При някои пациенти, болките на болка се появяват дори след приемане на малко количество течна храна, която няма sokogonnymi свойства.

Липсата на вътрешна секреция, т.е. предимно производството на инсулин, се характеризира с признаци на диабет: сухота в устата, жажда, непоносимост към захар, полиурия, загуба на телесно тегло. В началния период на заболяването се наблюдава умерена хипогликемия, дължаща се на дразнене и хиперфункция на островния апарат; за по-късни периоди на заболяването са характерни груби нарушения на въглехидратния метаболизъм.

Температурата на тялото обикновено е нормална и леко се увеличава при обостряне.

Диагнозата на хроничен панкреатит се основава на субективните и обективните клинични симптоми на заболяването, данните от лабораторните тестове и резултатите от специалните методи за изследване.

Изследвайте пациента в легнало положение с ролка, залесена под гърба му, в положение от дясната страна с торса на предната страна от 45 °, стоящ с накланянето на торса напред и наляво.

Обективно определени чувствителност в зони Chauffard, Gubergrits - Skulsky др Chauffard зона разположени на 5-б см над пъпа тяло дясната страна между средната линия и пъпна ъгъл ъглополовящата (виж фигурата)..; възпалението в тази зона е особено характерно за възпалението на жлезистата глава. Когато се засегне тялото на жлезата, максималната болка се наблюдава в зоната Gubergrits-Skulsky - вдясно от пъпа (виж фигурата). Desjardin Point се намира на разстояние cm от пъпа на линията, свързваща пъпа и дясната аксиларна кухина; възпалението в тази точка е характерно за възпаление на главата на жлезата. Когато процесът се локализира в каудалната част на жлезата, болката се забелязва в точката Майо-Робсън, на границата между долната и средната трета на линията, свързваща пъпа и средата на лявата крайбрежна дъга (виж фигурата).

Области на болка в кожата с панкреатит. 1 - зоната Chauffard; 2 - зона Gubergritska-Skulsky;
3 - точка Desjardins; 4 - Майо - Робсън Пойнт.
И - линията, свързваща пъпа с аксиларна кухина;
B - линията, свързваща пъпа с средата на крайбрежната дъга.

При палпиране понякога е възможно да се установи болезнена неподвижна маса в областта на панкреаса (на нивото на пъпа или на 2-4 cm над, вляво от средната линия).

Когато се появяват псевдотуморни форми с жълтеница, понякога се наблюдава синдром на Кървосейър, характеризиращ се с триада симптоми: механична жълтеница, разширена и безболезнена жлъчка, пикочен мехур и Ахолия.

При екзацербации на процеса в панкреаса и трудността на изтичане на панкреатичен сок в кръвта и урината често се увеличава съдържанието на панкреатичните ензими - диастаза, трипсин, липаза. В интердикаторния период това е нормално. Концентрацията на всички основни ензими на жлезата в съдържанието на дванадесетопръстника, напротив, е намалена, при някои пациенти те напълно липсват.

Увеличаването на алкалното съдържание на бикарбонат в кръвта и амилазата е признак на влошаване на възпалителния процес в ранния период на заболяването и прогресивното намаляване на нивото на амилазата (до пълно изчезване) е характерно за напреднал хроничен панкреатит.

Корологично проучване показва наличието на голям брой неразградени мускулни влакна (creatorrhea) и капки неутрална мазнина (steatorrhea).

Поради включването на жлезистата апаратура в процеса на островния апарат се наблюдават хипергликемия и промени в нормалната захарна крива под въздействието на двойно захарно натоварване (двойна свита захарна крива).

При изследване на рогенгеноскопия на коремната кухина понякога се определят калцификации по панкреаса. Когато рентгенова дванадесетопръстника под нейната хипотония ( "парализа" duodenography) може да идентифицира непреки симптоми на хроничен панкреатит: разгъната линия ( "подкова") дванадесетопръстника, вдлъбнатина или пълнене дефект на вътрешния контур на своята низходяща част, промяна на релефа гънки лигавица в местоположението на дуоденалната папила и деформацията на последната.

Ултразвуковата и компютърната томография позволяват, при хроничен панкреатит, да се открие увеличение на цялата жлеза или само на нейната главата (псевдотуморен панкреатит), кистични промени в дебелината на жлезата. В някои случаи се разкрие гъста ehostruktury вдясно и вляво от гръбначния стълб на нивото II-III на лумбалните прешлени, в зависимост от наличието на лумена на камъните на канали или с калциранията в дебелината на паренхима на жлезата.

При сканиране радиоизотоп открити: изчерпване сцинтиграфия модел поради дифузен склеротични процес на поемане на дефекти, което показва, че кистозна техните промени или калцификация на панкреаса паренхим.

Ретроградната панкреатография може да открие характерните черти на хроничния панкреатит: деформация на главните или спомагателните канали, стесняване на лумена, дефекти на пълнене по дължината на канала поради наличието на камъни.

Ангиография (tseliako- и mezenterikografiya) в ранните етапи на хроничен панкреатит показва hypervascularization зона, и в по-късни етапи, поради напреднала фиброза - дифузни изчерпване на съдовия модел, промяна на архитектурен, изместване измести или съдове образуват кисти на простатата.

Диференциалната диагностика се извършва главно с пептична язва, при която болките са явно "гладни" в природата, локализирани в центъра на епигастричния регион и не се обкръжават; холецистит, който се определя от болката в мястото на жлъчния мехур, положителен симптом на симптом на Ortrera и frenicus (болка при палпация между краката на десния клетъчен мускул). Не трябва да забравяме, че болките в епигастралната зона или в левия хипохондриум също се появяват по време на инфаркт на миокарда, особено на задната диафрагмена стена (т.нар. Коремен вариант). В този случай диагнозата се основава на ЕКГ. Диференцирането на хроничен панкреатит с тумор на панкреаса е много трудно дори в болница. Признаците за рак на тялото на жлезата са: локално подуване на долната част на гърба, постоянна остра болка в лумбалните прешлени, дължаща се на ракови метастази, което се потвърждава радиографски.

Лечението в интердикаторния период се състои от диета, която изключва пържени, пикантни, солени, мазни храни, сокогонни ястия. Обаче, диетата трябва да е висококалорична и да съдържа достатъчно количество лесно смилаеми протеини. Дневната дажба трябва да бъде 150 грама протеин, 30-40 грама мазнини, 350-400 грама въглехидрати.

За заместителна терапия се използват сухи препарати на панкреаса, съдържащи ензими (панкреатин, palizim, panzinorm), 1 таблетка 3 пъти на ден с всяко хранене. Заместителната терапия е подходяща само за клинични признаци на недостатъчност на екзокринната жлеза. В случаите, когато концентрацията на ензими не се намалява, назначаването на тези лекарства не е оправдано.

Препоръчително е да се допълни ентералното хранене с парентерал в случай на недохранване, като се използват аминокиселинни разтвори и концентрирани глюкозни разтвори за тази цел. За да се подобри храносмилането, пациентите се препоръчват да приемат лекарства, съдържащи панкреатични ензими (панкреатин, фест, пансинорм). Периодично провеждайте курс на лечение с антиспазмици, алкализиращи минерални води. Също в периода на ремисия спа терапията се показва в Железендодск, Йесентуки, Боржоми, Трускавец, в гастроентерологичните санатории с местно значение.

Всяко изостряне на хроничен панкреатит трябва да се разглежда като атака на остър панкреатит. Лечението в периода на обостряне трябва да се извършва съгласно същите принципи като лечението на остър панкреатит.

През първите 2 дни е препоръчително да се въздържате от хранене и въвеждането на малко количество течност. Позволено е да пиете сладък и неподсладен чай, не повече от 2-3 чаши на ден. Диетичният режим в острата фаза съответства на таблица № 5а или 5 с дневно количество протеин от 100-200 g (№ 5а) и 140-150 g (№ 5). Забранен силен чай, кафе, какао, шоколадови продукти.

Лекарствената терапия трябва да бъде изчерпателна и да се извършва в болницата. Да се ​​елиминира болката предписана аналгетици. Морфинът е противопоказан поради опасността от спазъм на сфинктера на Оди. Новокаиновата блокада спомага за облекчаване на болката: инжектиране на периреален, вагозимпатикозен, сакоспинален (от 50 до 100 ml от 0.25-0.5% разтвор на новокаин).

Потискането на екзокринната активност се извършва чрез определяне на диета за гладуване, антихолинергични средства (1 ml 0,1% разтвор на атропин или 1 ml 0,2% разтвор на платифилин). Топично приложено студено. Борбата срещу саморазграждането на жлезата се осъществява с помощта на трасилол, контракала и талол, 5 000-10 000 IU интравенозно.

За да се отстранят токсичните продукти и ензимите, се изливат електролитни разтвори (Ringer et al.). За възстановяване на нарушения протеинов метаболизъм се изсипва свежа естествена плазма (400-800 ml, в зависимост от тежестта на протеиновите разстройства) или плазмени заместители. Предписани антихистамини: дифенхидрамин, пиволфен, суперстин в обичайни дози.

Антибактериалната терапия се извършва с помощта на широкоспектърни антибиотици - тетрациклини, които се отличават добре в състава на панкреатичния сок; до 1 000 000 IU на ден.

В случай на ендокринен дефицит, както и с намаляване на храненето, инсулин-глюкозна терапия (8-10 U инсулин подкожно и 10-20 ml 20-40% разтвор на глюкоза интравенозно) е показана. Благоприятно за присвояване на анаболни средства: Nerobolum (0.005 г 2-3 пъти на ден), Retabolilum (1 мл 1 път на седмица интрамускулно), тъй като това потиска панкреатични ензими в кръвта, подобряване на общото здравословно състояние, има намаляване на хипергликемия. При хроничен панкреатит има недостиг на витамини, затова е препоръчително да се прилагат парентерално или пер-витамин А, С, Е и група В в обичайни дози.

Поради факта, че хроничният панкреатит се появява по-често на фона на заболявания на съседни органи (хроничен калциев холецистит, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника), хирургичното лечение на тези заболявания подобрява хода на хроничния панкреатит. При отсъствие на патология от страна на жлъчния тракт, стомаха и дванадесетопръстника, може да възникне въпросът за намеса директно върху панкреаса. Индикации за хирургическа намеса в този случай ще бъдат наличието на камъни в каналите на жлезата, стриктури на цикатриите на каналите, тежки форми на болезнен панкреатит. Основната цел на хирургичното лечение е създаването на условия за оптимално изтичане на панкреатичния сок в стомашно-чревния тракт.

По време на операцията е необходима цялостна интраоперативна ревизия на панкреатичните канали, жлъчните пътища и дванадесетопръстника. За тази цел се извършва интраоперативно холерапия и преглед на жлъчния мехур. По време на хирургията се използва ретроградна панкреатография чрез канюлиране на канала през дуоденалната папила или пункция чрез пробиване на разширените канали на дисталната част на жлезата през тъканите на жлезата.

В случай на стриктури на крайната част на панкреасния канал, които са с малка дължина, е показана трансдуоденална папилосфинкеротомия с транспапилярен дренаж на панкреатичния канал или вирусопластика. В случай на разширени стриктури на панкреатичния канал, такава операция е невъзможна, най-препоръчително е да се наложи анастомоза между панкреасния канал, прорязан през дебелината на жлезата на жлезата и йеюнума, изключен от Roux.

Когато стеснявате значителна част от канала в главата и тялото на жлезата, препоръчително е да резете дисталната част на жлезата и да я зашиете в йеюнума, изключен от Roux. Целта на такава операция е да се създадат условия за изтичане на панкреатичен сок в обратна посока. В случаите, когато функционира паренхим предимно жлеза в резултат на патологичен процес безвъзвратно губи в системата на дуктален са дифузни склеротични промени и основните симптоми на хроничен панкреатит изразен и не подлежи на консервативни лечения, произвеждат резекция на панкреаса (опашката и тялото, субтотална панкреатектомия ).

Хронична панкреатитна етиология

Хроничен панкреатит (СР) - възпалително заболяване на панкреаса на различни етиологии, прогресивна фаза токове, които са крайния етап паренхим склероза, деформация, заличаване канали, загуба на функция екзокринна и ендокринна жлеза.

В началния етап заболяването се проявява морфологично чрез възпаление, подуване, огнища на некроза на паренхима и канал. Развитието на съединителната тъкан води до деформация на дукталната система, сегментна и дифузна склероза, промени в плътността и формата на жлезата.

Честотата на хроничния панкреатит през последните 30 години се е увеличила 2-3 пъти и е 49,5-73,4 на 100 000 население. С КП, възможността за развитие на рак на панкреаса се увеличава 5 пъти. Ранните усложнения на ПМ се проявяват при 30% от пациентите, късно в 70%, всичко това води до инвалидност и смъртност. Над 20 години CP, 50% от пациентите умират.

Сред различните причини за КП, главните са преобладаващи - алкохолна интоксикация, заболявания на жлъчните пътища, патология на голямата дуоденална папила (MDP).

Използването на алкохол в индустриализираните страни на 50-80% е причината за CP. Опасна доза, т.е. което води до възпаление на панкреаса, вземайте предвид дневния прием на 40-80 ml етанол. Една дневна доза от 96% етилов алкохол * в количество от 150-200 ml в продължение на 10 години води до КП на 90% от пиещите.

Болестите на жлъчната система, основно JCB, като етиологичен фактор, възникват в 25-50% от случаите на СР, които се появяват при JCB и други жлъчни патологии, се наричат ​​билиарно зависими. Процентът на откриване на GCB зависи от диагностичните възможности на ултразвука.

Възпалението на панкреаса, възникващо в патологията на главната дуоденална папила, се среща при приблизително 10% от пациентите.

Същият брой пациенти с ПМ има и други етиологични причини.

Според патогенезата съществуват 2 основни варианта на CP - калциеви и обструктивни.

• Съгласно калцийния вариант, се развива следната КЗ:

- идиопатични (млади и стари).

Приемането на алкохол води до притока на алкохол и неговия производствен ацеталдехид през кръвоносната система към панкреаса. Ацеталдехидът, чиято токсичност е 100 пъти по-висока от тази на етанола, нарушава пропускливостта на каналите и навлизането на интерстициалната течност в каналите, което води до увеличаване на интрадукталната концентрация на протеин и утаяването му. Алкохолът блокира механизма, който предотвратява утаяването на калций в образуваните протеинови запушалки, появяват се калцини, утежнява препятствието на каналите. Над препятствието се наблюдава повишаване на налягането, увреждане на епитела и приток на панкреатичен сок в панкреатичния паренхим.

• Според обструктивния вариант панкреатитът се появява:

- с жлъчнокаменна болест;

- стеноза на главната дуоденална папила;

- аномалии на основния панкреатичен канал.

При дебюта на процеса - нарушение на изтичането на панкреатичен сок поради препятствие в дисталния участък на главния панкреатичен канал. Най-често става дума за жлъчен камък, който запушва ампулата на Vater и предизвиква дразнене на дуктуалната лигавица, спазъм на сфинктера на Оди. Поради обструкция се наблюдава увеличение на налягането в каналите на панкреаса и жлъчния тракт; в същото време, без да има достъп до дванадесетопръстника, жлъчката е хвърлена в канала Wirsung. Интрадуктално активиране на панкреатичните ензими (протеолитично и липолитично), увреждане на епитела на канал и паренхим на жлезата. Този механизъм на възникване е присъщ на целия панкреатит, членове на обструктивната група.

Хроничното излагане на ацеталдехид води до дегенерация на клетки, произвеждащи бикарбонат, течната част на сока, която увеличава вискозитета и потенцира образуването на протеинови запушалки.

Високото налягане в зоните, разположени над запушалките и калцификациите, е една от причините за атрофията на ацинарните клетки и развитието на съединителната тъкан.

Алкохолът води до мастна дистрофия на ацинарните клетки, оксидативен стрес и локална некроза, последвана от склероза. Основните връзки на хроничния панкреатит са представени на фиг. 3-6.

Фиг. 3-6. Патогенеза на хроничен панкреатит

Понастоящем съществуват значителен брой класификации, основани на различни подходи. Тъй като междинното морфологично изследване на панкреаса е възможно само по време на операция (хирургична биопсия) и е изпълнено с усложнения, класификацията се основава на клиничната картина, резултатите от инструменталните изследвания, етиологичните и патогенетичните подходи.

Според морфологични особености има:

Определяйки позицията в тази класификация, използвайте резултатите от ултразвук, CT, без да прибягвате до морфологични изследвания.

Етиологично-патогенетичната класификация се използва широко в Западна Европа, като се подчертават токсико-метаболитните СР (алкохолни, никотинови, хиперкалцимични, медицински и др.), Идиопатични СР, обструктивни, автоимунни, генетични.

Трудността при идентифицирането на етиологичния фактор се доказва от доказателствата, че повече от 85 лекарства, включително сулфасалазин, тетрациклин, глюкокортикоиди, осмотични диуретици (натриуретици), причиняват CP.

Трудностите при класифицирането се дължат на липсата на т. Нар. Чисти форми на болестта, при които би имало ясно господство на всеки синдром (симптом) в хода на заболяването. Подробният анализ на всяка клинична ситуация показва, че при почти всички пациенти на един етап от развитието на болестта преобладават някои симптоми, докато при продължителен курс клиничната картина може да се различава значително от началните периоди на нейното развитие.

Проявите на хроничен панкреатит при различни форми на заболяването (като, между другото, в различни фази на заболяването: обостряне или ремисия) се състоят от 3 основни синдрома:

2) нарушение на външната секреция;

3) нарушение на вътрешната секреция.

• Възпалително-деструктивният синдром (причинен от некроза на панкреасната тъкан, едема и възпалителна реакция) включва следните симптоми:

- болка с ясни черти;

- панкреатична хиперфемтерия и хиперемия;

- симптоми на интоксикация (повишена температура, артралгия, обща слабост, загуба на апетит);

- жълтеница (причинена от сгъстяване на панкреатичния канал чрез разширена глава или неспецифичен реактивен хепатит);

- увеличаване на неспецифичните показатели за остра фаза;

- възпалителни промени на панкреаса, открити чрез ултразвук, CT, MRI, позитронна емисионна томография и други изследвания.

• нарушение на синдрома на външната секреция:

- намаляване на размера на панкреатичен сок и намалява се съдържа ензими, причинени намаляване на ацинарните тъкан и панкреатичен дуктален обструкция, включва: стеаторея, създателите, хипопротеинемия, хипохолестеролемия, хипокалцемия;

- симптоми на чревна диспепсия;

- дистрофични промени на кожата и ноктите;

- загуба на тегло.

• Синдром на нарушаване на вътрешната секреция, дължащ се на намаляването на броя на островите на Лангерхан:

- намалена секреция на инсулин;

- нарушен глюкозен толеранс;

В първия етап на диагностичен търсене често се идентифицират факторите, които допринасят за развитието на хроничен панкреатит, с особено значение, прикрепен към заболявания на жлъчните пътища (обикновено жени), стомаха и дванадесетопръстника, както и злоупотреба с алкохол, комбинирана с неправилно хранене (предимно мъже).

Най-често срещаната жалба е болка от различно естество. Локализиране на болката, нейното облъчване зависи от местоположението на лезията в жлезата. При увреждане на опашната жлеза, болката настъпва в левия хипохондриум, в ляво епигастриум, вляво от пъпа. Ако тялото на панкреаса е засегнато, болки се появяват в епигастриума над пъпа. С поражение на главата на жлезата, болката настъпва в пилорододуалната зона, Chauffard триъгълник, дясната хипохондрия. С общо увреждане на болезнената жлеза "покрийте" цялата горна част на корема. Облъчването на болка при хроничен панкреатит е много разнообразно, което се обяснява с признаците на инервацията на жлезата. Най-често болката излъчва вляво, отзад, в рамото, по-рядко в рамото.

Причината за болката е реакцията на рецепторите на панкреатичните канали с нарастващ натиск в тях. В тази връзка, всички причини, които увеличават пречката за изтичане на секрецията и обема на панкреатичния сок на жлезата, причиняват болка, следователно, като правило, болка възниква след поглъщане на мастни, пържени и пикантни ястия. Холеретичните лекарства, стимулиращи секрецията, служат и за предизвикване на повишена болка при хроничен панкреатит.

При възникване на болка, ролята на компонентите на възпалението върху рецепторния апарат на панкреаса, както и исхемия на паренхимната област, дължаща се на оток и фиброза, играе роля. Болката възниква, когато капсулата на жлезата се опъне в резултат на увеличен орган или когато възпалението се разпространи в перитонеума.

Болката при хроничен панкреатит се увеличава в положението на пациента на гърба и е пряко зависима от степента на запълване на стомаха. Всички средства за намаляване на отделителната функция на простатата (глад, блокери на Н2-хистаминови рецептори, инхибитори на Н +, K + -ATPase, антиациди, октреотид), намаляване на спазми на сфинктера на Оди и нормализиране тонуса на дванадесетопръстника (спазмолитици, метоклопрамид, домперидон), инхибиране на процеса самостоятелно активиране на ензими и оток на жлезата (инхибитори на протеолитичните ензими, инхибитори на диуретика - карбоанхидразата), намаляват болката.

Болката най-често се проявява по три начина:

• Вариант I - пароксизмална болка, която се получава след приемане на алкохол, мазни, пържени, пушени храни. Локализиран в горната част на корема, излъчващ се на гърба и имащ околен характер;

• Вариант II - постоянна, болезнена болка, утежнена след грешки в храненето;

• комбинация от опции I и II.

При хроничен повтарящ се панкреатит резките болки, наподобяващи картина на остър панкреатит, се заменят с "леки" периоди, когато болките могат напълно да изчезнат и да се възобновят, когато диетата е нарушена, алкохолни излишъци. При хроничен болезнен панкреатит болката не е интензивна, но почти никога не изчезва, само леко намалява или се увеличава по време на периоди на обостряне или ремисия.

Болката при хроничен панкреатит може да бъде гладна в природата, утежняваща през нощта, но за разлика от болките при пептична язва, те не изчезват след хранене, а стават само по-заглушени. Дуоденитът играе определена роля в произхода на тези болки.

Болките са по-вероятни при КП, причинени от заболявания на жлъчната система, отколкото при панкреатит с алкохолна етиология.

По този начин, болка в хроничен панкреатит доста особен и различен от болката, свързана с други заболявания на храносмилателния тракт, така че появата на подобни оплаквания при пациенти, страдащи от заболявания на храносмилателните органи, трябва да се обадите на лекар мисълта за възможността за панкреатит. Ситуацията се опростява, ако болката настъпи при пациента за първи път.

При пациенти с хроничен панкреатит често се наблюдават симптоми на стомашна диспепсия: намаляване или липса на апетит, гадене, чувство на бързо ситост; Тези симптоми често съпътстват обострянето на хроничен панкреатит и се комбинират с болка. Гаденето е трайно и много болезнено, така че пациентите значително да намалят приема на храна или да я откажат. Някои пациенти имат повръщане, което не носи облекчение. По време на обострянето пациентите се оплакват не само от липсата или от рязкото намаляване на апетита, но и от страха от ядене, особено от увеличаване и увеличаване на болката.

В периода на екзацербация може да се появи хиперинсулинизъм. Пристигане в прекомерно количество инсулин в кръвта лизира в процесите на възпаление и автолиза р-клетките води до хипогликемия и причинени й симптоми: слабост, болки от глад, докато "вълците", чувство на страх, несигурност, гняв, крайниците треперене, изпотяване, тахикардия. Тези феномени бързо преминават, когато приемат захар или интравенозна глюкоза.

С прогресивния ход на хроничен панкреатит се развива намаляване на екзокринната функция, което се проявява чрез симптоми на чревна диспепсия: стеаторея, създател, амилорея. Клинично това е ферментация или запушена чревна диспепсия. Често има оплаквания за чести, неформатирани столове. Понякога тези симптоми може да са единствената проява на болестта.

Тежка екзокринна недостатъчност се наблюдава в първичния латентен курс на СР или в крайния етап на курса на хроничен болезнен панкреатит. Намаляването на секрецията на панкреатичните ензими драматично нарушава процесите на смилане на тънките черва. При дефицит на липаза се нарушава хидролизата на мазнините, които започват да се екскретират в изпражненията като неутрална мазнина. Разграждането на въглехидратите и протеините също е нарушено, което допринася за подобряване на процесите на ферментация и гниене в червата,

метеоризъм и диария. Столът може да бъде 3-4 пъти на ден или повече, гъст, ярък, блестящ, мазен външен вид, капчици мазнини плаващи по повърхността на водата в тоалетната. Такъв стол, въпреки че се смята за "класически" панкреас, е характерен за късната проява на синдрома на екзокринната недостатъчност.

Псевдотумор форма на хроничен панкреатит синдром на чревна диспепсия силно изразен, тъй като поради прекратяване входящо жлъчката и панкреатичен сок в червата поради фиброза или хипертрофия на простатата тъкан в главата, което води до свиване на общия жлъчен канал и канала на панкреаса.

Оплаквания на жълтеница, сърбеж, тъмна урина и фекалии обезцветяване когато псевдотумор хроничен панкреатит са причинени обтурация (обструктивно или механични) жълтеница развива в резултат на компресия на дисталната част на общия жлъчен канал пролифериращи тъкани на главата на панкреаса, а също и поради развитието на реактивна хепатит.

При хроничен панкреатит пациентите се притесняват от запек. Има няколко причини за запек:

• диета бедна на фибри и мазнини;

• приемане на антиспазматични средства, алмагел *, бисмут, панкреатин и други ензимни препарати.

Увеличаването на тона на вулгарния нерв (с болка, хипогликемия) и нарушаването на инервацията на дебелото черво са важни.

Повече от половината от пациентите с хроничен панкреатит отбелязват намаление на телесното тегло, дължащо се на понижаване на количеството консумирана храна поради рязкото намаляване на апетита, прекомерни хранителни ограничения и недостатъчност на екзокринната жлеза.

По време на обостряне на пациенти с хроничен панкреатит налагат редица оплаквания, обединени в "астеничен синдром" - умора, слабост, раздразнителност, прекомерно фиксиране на собствените си болезнени чувства.

На втория етап от диагностичното изследване е възможно да се открият проявите на основните синдроми, тяхната тежест, състоянието на други органи и системи.

При относително кратка продължителност на заболяването, както и в случай на лек курс по време на външно изследване, не се откриват патологични промени. Въпреки това, ако недостатъчна експресия на синдром на дефицит на външен секреция отбелязано в телесното тегло, намаляване на кожата тургор, кожни прояви на хиповитаминоза (суха кожа, чуплива коса и нокти, perleches в ъглите на устата). Може да има по-голяма или по-малка степен на жълтеникавост на склерата, лигавиците и кожата. Тези симптоми обаче не играят независима роля, но с последваща диагноза на хроничен панкреатит се посочва тежестта на заболяването.

Резултатите от физическото изследване на храносмилателния тракт зависят от формата и фазата на хроничния панкреатит. Въпреки това, при всички клинични варианти на заболяването, ретроперитонеалното положение на жлезата, близките анатомични "квартали" на стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, червата определят ниската диагностична стойност на тези палпации.

При обостряне на хроничен панкреатит често се описват следните физически симптоми.

• На кожата на гърдите и корема може да има "рубинени капчици". Този неспецифичен феномен се среща по-често с дълъг курс на СР. Смята се, че базата на токсичния ефект на протеолитичните ензими върху съдовете.

• Сърбеж към палпиране на издатината на панкреаса в предната коремна стена. При увреждане на опашката на жлезата, болката се локализира в точката Майо-Робсън, тялото на жлезата е над пъпа (2-3 cm над нея), а главата е в триъгълника Шофар.

• Симптом на въртене: когато пациентът е поставен на гърба, палпирането в точката Майо-Робсън причинява болки. Ръката на лекаря от панкреаса по време на палпацията отделя червата и стомаха. Когато пациентът се обърна към лявата страна, стомаха и червата, да се движи, да създаде допълнителен "възглавница", както и болка при палпация на същото място се дължи на панкреатит, е намалял, а болка, причинена от заболявания на стомаха и червата - се усилват.

• Положително напрежение симптом опорак: пациентът лежи на лявата си страна, предната коремна стена на лекаря натиска ръка, внезапно отвличания ръце мезентерума се дръпна рязко, съпроводено от значително интензифициране на болка.

• Забиването зад и зад левия край на дългата ос на жлезата води до повишена болка - "симптом на опашката", причинен от възпаление на опашката на панкреаса. Симптомът е подобен на символа на Пастернерка, който също е положителен при обостряне на хроничен пиелонефрит.

• Положителен френски симптом отляво.

Оздравяването на хроничен повтарящ се панкреатит също е придружено от мускулна защита, положителен симптом на Kach, т.е. повишена тактилна чувствителност в областта на проекцията на панкреаса в предната коремна стена и най-острата дифузна болка при палпиране на горната част на корема.

Въз основа на всички признаци може да се направи само предварителен диагностичен доклад; изисква допълнително лабораторно и инструментално потвърждение на диагнозата.

Ексварбацията на хроничен панкреатит може да бъде придружена от повишаване на чернодробната функция, дължащо се на развитието на реактивен неспецифичен хепатит; и по време на дългия ход на заболяването, в резултат на развитието на мастна чернодробна дистрофия, има постоянно повишение на черния дроб (особено ако лечението на хроничен панкреатит се извършва неправилно). Разширената панкреасна глава с псевдотуморен хроничен панкреатит може да изтласка общата жлъчна канал, което води до появата на симптома на Courvoisier.

Много често, по време на обостряне на хроничен панкреатит се определя спазмодичен, болезнен при палпация дебело черво (особено напречната му част).

Третият етап от диагностичното търсене е от решаващо значение за диагностицирането на хроничен панкреатит. Обемът на лабораторните и инструменталните изследвания зависи от техническото оборудване на лечебното заведение и от способността на пациента да прехвърли редица инвазивни изследвания.

По време на обостряне на хроничен панкреатит (особено хроничен рецидивиращ) показатели в остра фаза, открити като повишена СУЕ, а 2-глобулин, външен вид CRP, брой на неутрофилите на левкоцитите в смяна на кръвта. Тези показатели са неспецифични и отразяват активността на всеки възпалителен процес. Важен аспект на диагнозата е хиперферментемията - повишаване на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината. Увеличение в кръвта по време на обостряне често действа като следствие от "феномена на данъци ензими" - ензими приходите от канали жлеза в кръвта, докато увеличаване интрадуктален налягане. Хиперферментиите също водят до некроза на жлезите и "изпотяване" на вътреклетъчните ензими от клетката в извънклетъчното пространство в нарушение на пропускливостта на клетъчната мембрана.

Вкарва се в кръвта, амилазата на панкреаса се екскретира в урината. Колебанието на нивото на ензима в кръвта съответно променя съдържанието на ензима в урината. При обостряне на хроничен панкреатит, нивото на панкреатичните ензими в кръвта обикновено се увеличава 1,5-2,5 пъти. При обостряне на хроничен панкреатит, както при остър панкреатит, съдържанието на амилаза и трипсин в кръвта, като правило, значително (3-5 пъти) надвишава нормата.

Само показателите за повишена ензимна активност имат диагностична стойност (като признак на обостряне). Нормалните и дори ниските нива на активността на панкреатичните ензими в кръвта не дават основание за изключване на хроничен панкреатит. Ниската активност на панкреатичните ензими в кръвта не е доказателство за намаляване на екзокринната функция на жлезата. В клиничната практика най-често се определя съдържанието на амилаза в кръвта и урината. Основата на лабораторното определяне е способността на амилазата да разгради нишестето. Техниките са налични и широко използвани. Известна е високата диагностична стойност на липазната активност, въпреки че нейното определение е свързано с технически трудности. Активността на трипсина, определена чрез радиоимунния метод, е по-ниска по отношение на диагностичното си значение за активността на амилазата поради наличието в кръвта на голям брой протеазни инхибитори.

Увеличаването на нивото на амилаза в кръвта се наблюдава при поражение на други органи, например при възпаление на черния дроб и слюнчените жлези. В такива случаи само определението за органо-специфични изоензими позволява да се определи произхода на ензимите.

Тежестта на хиперферментемията и ензимната активност в урината нараства успоредно със симптоми като подуване и увеличаване на панкреаса, открити чрез ултразвук.

За да се определи екзокринната функция на панкреаса, се използват директни методи - изследване на панкреатичния сок и непреки методи - изследване на изпражненията. Откриване в изпражненията на неутрална мазнина (стар

тоарите и мускулните влакна (креатореа) показват функционална недостатъчност на жлезата, докато във фекалиите не се откриват елементи на възпаление. Когато обикновеният жлъчен канал се компресира от разширената глава на жлезата (псевдотуморна форма на хроничен панкреатит), изпражненията са ахолни, стеркобилинът не се открива.

Изследването на съдържанието на дванадесетопръстника се извършва с помощта на двуканална сонда преди и след стимулиране на секрецията на панкреаса чрез секретин (води до секрецията на панкреатичен сок, богат на бикарбонат) и панкреозимина (води до повишена секреция на ензими). Тестът секретин-панкреимин се счита за златен стандарт за диагностициране на нарушения на екзокринната функция на панкреаса. Тъй като продължителността на заболяването се увеличава, екзокринната недостатъчност прогресира: количеството секреция се намалява, концентрацията на бикарбонатите има тенденция да намалява и концентрацията на ензимите също намалява. Така нареченият диспанскреатизъм може да се наблюдава, когато секрецията на един ензим се увеличава, докато другите се понижават или се променят малко. Това може да се разглежда като умерено намаляване на функцията на жлезата, въпреки че клиничната оценка на това явление е трудна, особено ако разгледаме възможността за адаптиране на жлезата към предишния диетичен режим.

През последните години методът за определяне на ензими във фекалиите (трипсин, химотрипсин, еластаза-1, липаза) често се използва поради неинвазивността. Определянето на еластаза-1 във фекалиите чрез ELISA е от най-голямо значение. Чувствителността и специфичността на еластазното тесто са близки до тези на секретино-панкреоиминовия тест.

Определяне на степента на ендокринната панкреатична недостатъчност има значителен диагностична стойност, тъй като когато се експресира гърдата лезии патологични резултати процеса в промяна на островчетата апарат, инсулин дефицит и явен захарен диабет поява. Дву- и три пъти определение повишена глюкоза в капилярна кръв горе 5.55 ммол / л е основа за диагностициране на диабет.

Захарният диабет при хроничен панкреатит има няколко признака. При тази форма на диабет, заедно с намаляването на инсулиновата секреция от р-клетките, отделянето на глюкагон от а-клетките намалява. Това очевидно е една от причините за това, че кетоацидозата е по-рядка, инсулиновата резистентност е по-рядка. В същото време хипогликемията се появява по-често, особено по време на екзацербация, когато хиперинсулинизмът се комбинира с намаляване на хранителния режим. Микроангиопатията и полиневропатията се развиват при диабет от тази етиология.

За да се установи нарушение на въглехидратния метаболизъм, се използва тест за глюкозен толеранс, при който концентрацията на глюкоза се определя на празен стомах 60 и 120 минути след поглъщането на захарта. Нивата на инсулин, С-пептид и глюкагон в кръвта се изследват чрез радиоимуноанализ, който позволява директна оценка на функцията на р-клетките на панкреатичния остров апарат.

Ултразвуковото изследване разкрива различни промени в зависимост от формата и фазата на хроничния панкреатит. Във фазата на обостряне на хроничен повтарящ се панкреатит, ултразвукът показва увеличаване на панкреаса, неравномерен контур, намаляване на ултразвуковата резистентност (подуване на жлезата). При обостряне на хроничен безболезнен панкреатит желязото може да бъде нормално или леко повишено, с неравномерни контури. Структурата на жлезата в СР в острата фаза е хетерогенна. Областите на повишена ехогенност (фиброза на жлезите) се редуват с области с намалена ехогенност (оток). Във фазата на ремисия на хроничен панкреатит, органът е увеличен или намален, неговата структура е хетерогенна, определени са фиброзни зони, т.е. зони с повишена ехогенност. Значението на идентифицирането на разширения канал и неговата деформация.

Ултразвукът също разкрива киста и калцификация на жлезата. Според ултразвуката е трудно да се разграничат склеротичните промени от рака на панкреаса. При липса на ясни данни за ултразвук и несигурност при диагностициране, ако има съмнение за тумора, други методи на изследване се използват в жлезата.

Томография (КТ и МРТ) може да открива промяната в CP тяло размери неравностите схеми, променящия се характер на жлеза мазнини заобикалящата, хетерогенност на паренхимни структури деформация проводи, състоянието на лимфен възел. Определяне на фокална или дифузна калцификация, кисти. Тези методи могат да помогнат надеждно да се прави разлика хроничен панкреатит от рак.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) разкрива типични за хроничен панкреатит дифузно променя панкреасен канал олово редуващи се стеснения и разширения (верига "езера"), и усуканост стена грапавост променя странични клонове, евакуират контрастен материал от главния канал на панкреаса.

Провеждането на ERCP е изпълнено с усложнения, освен това, според това проучване, не винаги е възможно да се разграничи хроничният панкреатит от рак на панкреаса.

Ограничена стойност при диагностицирането на хроничен панкреатит са интравенозно cholecystocholangiography, бариев клизма, плъзгащ радиография. Висока диагностична стойност са използването на СТ с разлика приложение агент, ендоскопски ултразвук, PET, сцинтиграфия с въвеждането на гранулоцити белязани с радиоактивен технеций.

Усложненията на хроничния панкреатит се разделят на ранни и късно. Ранни усложнения

• "Субахеална" жълтеница. Причината за "подкептична" жълтеница е подуване на главата на панкреаса и компресиране на общия жлъчен канал. Жълтеница с елиминиране на едемите минава. Появата на течност в коремната кухина при хроничен панкреатит може да се дължи на компресия на порталната вена с увеличен панкреас или

псевдоцист, руптура на псевдоцисти с ефект върху перитонеума на панкреатичните ензими. Това усложнение е доста рядко.

• абсцес на панкреаса.

• Кисти и псевдоцисти. Фалшивите кисти (псевдоцист), за разлика от истинските кисти, имат връзка с жлеза (псевдоцистна шийка). Възможно е да се подозира развитието на псевдоцисти, ако при хроничен панкреатит се появяват симптоми на жлъчна проходимост, пилорна стеноза, чревна обструкция, портална хипертония. Дори и с палпиране в епигастриалната област на тумор на еластична консистенция, диагнозата на псевдоцист изисква ултразвук, CT и ангиография.

• плеврит, пневмонит. Развитието на плеврата, често ляво-едностранно, по-малко двустранно, е възможно с изразено обостряне на хроничен повтарящ се панкреатит. Високата концентрация на амилаза в плевралната течност ни позволява да потвърдим "панкреасната" природа на плеврата.

• Артрит. Ставни заболявания наблюдава в тежка екзацербация на хронично рецидивиращ панкреатит и се проявява или артралгия непроменен в ставите, артрит или на малки или големи стави. Когато изострянето настъпва, симптомите на ставите изчезват напълно.

• Гастроинтестинално кървене. Кървенето при хроничен панкреатит причинява няколко причини:

- компресирането от разширения панкреас на портала и вените на слезката причиняват разширени вени на хранопровода и стомаха;

- Ерозия и улцерация на лигавицата на храносмилателния тракт в случай на развиващо се нарушение на коагулацията на кръвта в резултат на обостряне на хроничен повтарящ се панкреатит. Най-често се открива латентно кървене, водещо до хронична анемия на дефицит на желязо.

• Калцификацията на панкреаса се появява по-често при продължителен патокреатит с алкохол. Увеличава хода на хроничния панкреатит и като правило се комбинира с тежка стеаторея и захарен диабет. Диагнозата се извършва в съответствие с ултразвук и с насочени рентгенови лъчи на панкреаса в две проекции.

• Малабсорбцията възниква поради нарушаване на процесите на ентерално храносмилане: дефицитът на панкреатичните ензими води до намаляване на главно хидролизата на мазнините, както и протеините и нишестето. Това води до намаляване на енергийните и пластични вещества от храносмилателния тракт, включително калций.

• "Субахеална" жълтеница. причина "обструктивна" жълтеница на с удължено CP извършва компресия на общата жлъчния канал киста или съединителната тъкан, когато псевдотумор KP изпълнение или peripankreatite.

• На първия и втория етап от диагностичното търсене може да се направи предположение за диагностицирането на СР:

- типичен характер на болката;

- клинични признаци на екзокринна недостатъчност;

- болка при палпация в "панкреатичните точки".

• Третият етап ви позволява да идентифицирате:

- Панкреатичен цитолитичен синдром - повишена активност на ензимите на панкреаса в кръвта и урината;

- намаляване на екзокринната функция на панкреаса:

лабораторни признаци на нарушено разцепване на мазнини, нишесте, протеини - стеаторея, амилорея, създател;

намаляване на еластаза-1 в изпражненията;

- намаляване на вътресекретната функция:

нарушен глюкозен толеранс;

- потвърдете CP чрез визуализиране на патологичния процес.

В зависимост от състоянието на пациента, клиничната картина, изследването трябва да започне с лесни, но доста информативни тестове. По време на екзацербацията на КП, се изследват предимно ензимите на панкреаса в кръвта и урината. Препоръчително е да се извърши ултразвук на панкреаса и свързаните с него органи, особено на черния дроб и жлъчните пътища. Допълнителните стъпки, в зависимост от получените резултати, включват ERCP, CT, MRI, PET.

Туморът често се развива на фона на отдавна съществуващия хроничен панкреатит.

Формулировката на диагнозата на хроничен панкреатит:

• сцена (влошаване, ремисия);

• състояние на екзокринна функция;

• състояние на ендокринната функция.

Пример: хроничен алкохолен паренхимен панкреатит с персистираща болка, в острия стадий, киста на панкреаса на опашката, нарушен глюкозен толеранс.

При хроничен панкреатит е необходимо да се повлияят на етиологичните фактори и патогенетичните механизми. Необходимо е да се разгледа фазата на

стрения и ремисия, както и клиничната форма на заболяването. Елиминирането на причините, водещи до развитието на заболяването, включва реорганизация на жлъчния тракт (ако е необходимо, холецистектомия), лечението на стомашни и дуоденални заболявания, отказ за приемане на алкохол, нормализиране на храненето (достатъчно протеиново съдържание в храната).

При ясно изразено изостряне на КП, хоспитализацията е показана за пациентите.

Основните цели на лечението в този период.

• Потискане на панкреатичната секреция.

- евакуация на стомашното съдържание чрез постоянна сонда;

- Блокери на H2-хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин);

- инхибитори на Н +, К + -АТРази (омепразол, рабепразол, езомепразол);

- антиациди (алмагел *, малакс *).

• Директен потискащ ефект върху секрецията на панкреаса:

- соматостатин (синтетично производно на хормона - октреотид);

- панкреатични ензими: панкреатин (креон *);

- инхибитори на диуретика - карбоанхидраза.

• Прекратяване на процеса на самоактивиране на ензимите:

- инхибитори на протеолитични ензими: апротинин (трасилол *, гордокс *).

• Елиминиране на ензимна интоксикация.

В острата фаза често е необходимо да се възстанови балансът на течности и електролити, нарушен от повръщане, диария, аспирация на стомашното съдържимо. Смес от есенциални аминокиселини в комбинация с натриев хлорид се прилага интравенозно.

Препоръки за лечението на СР при ремисия

• Отказва да пие алкохол.

• Предотвратяване на миграцията на жлъчния камък.

• облекчаване на болката (НСПВС, антиспазмици, трамадол, антидепресанти). Във фазата на ремисия патогенетичната терапия включва нормализирането

стомашна секреция, елиминиране на дискинезия на жлъчните пътища, както и стимулиране на репаративни процеси в панкреаса.

За да се стимулират репаративните процеси и да се подобри производството на ендогенни протеазни инхибитори, е показана механично и химически умерено храняваща диета с намалено съдържание на мазнини и повишено протеиново съдържание. Увеличаването на съдържанието на протеини се постига чрез добавяне на месо, риба, извара и нискомаслено сирене.

Химическо schazheniye се състои в изключването на пикантни храни, пържени, бульон, ограничаване на сол. Изключете груби влакна (зеле, сурови ябълки, портокали). За да се намали секреторната функция на мастните мазнини на панкреаса.

В случай на екзокринна недостатъчност се използват препарати от панкреатични екстракти (капсулите, съдържащи панкреатинови микрогранули или микрокапсули, покрити, са оптимални.

разтворим в тънките черва). Панкреатин се прилага перорално за 20 000 IU 4-6 пъти дневно в началото на всяко хранене.

Ензимните препарати трябва да отговарят на няколко изисквания:

• оптимален състав на ензимите с физиологична пропорция;

• равномерно и бързо смесване с храната;

• бързо и 100% освобождаване на ензими в дванадесетопръстника;

В случай на тежък дефицит на витамини, допълнително се предписват мастноразтворими витамини (A *, D E *, K *), както и група B *.

При умерена интрасекреторна недостатъчност и захарен диабет белодробният поток ограничава въглехидратите. Ако не се наблюдава нормализиране на гликемията, се предписват инсулинови препарати.

С изключването на етиологичните фактори, адекватно лечение, компенсация за външна и интрасекретна панкреатична недостатъчност, прогнозата може да бъде благоприятна. Въпреки това, при продължителен курс на заболяването, работната способност на пациентите намалява, има нужда от хирургично лечение.

Предотвратяването на заболяването включва преди всичко пълно отхвърляне на алкохола, своевременно лечение на заболявания на жлъчния тракт, стомаха и дванадесетопръстника, червата, правилното хранене.